姓名

性别

出生年月

照  片

(一寸)

民族

健康状况

专业技术职务（学科）

何时参加何党派

参加工作时间

从事教育工作时间

校长职级

党政职务

学

历

第一学历

学历：□研究生    □本科      □大专      □大专以下

学位：□博士      □硕士      □学士

      年  月毕（肄）业于              院校      专业(修业     年)

最高学历

学历：□研究生    □本科      □大专      □大专以下

学位：□博士      □硕士      □学士

      年  月毕（肄）业于              院校      专业(修业     年)

现从事

专业时间及任教学科课时

201502—201506；学科：          ；每周课时：      节（ 个半天）；

201507—201601；学科：          ；每周课时：      节（ 个半天）；

201602—201606；学科：          ；每周课时：      节（ 个半天）；

201607—201701；学科：          ；每周课时：      节（ 个半天）；

201702—201706；学科：          ；每周课时：      节（ 个半天）；

201707—201801；学科：          ；每周课时：      节（ 个半天）。

何时何地曾获何种荣誉称号

_____年__月：

主要经历（包括学术团体职务、出国进修等）

_____年__月：

 科研成果获奖情况

获奖时间

获奖项目名称

获奖级别

获奖项目主要完成人中的排序

主要论著

名称

何时何刊物（出版社）发表（出版）

排名

指导教师或校长情况

被带教人姓名

被带教人单位

带教项目

被带教人成果

申报者三年（20150101-20171231）工作实绩

（限2000字，可另加附页，宋体，小四号打印）

                            申报者签名：

                         日      期：

学校推荐理由（宋体，小四号打印）

区评选委员会意见

               主任签名：

                日     期：

区领导小组意见

   组长签名：

               日  期：